Klinikum Crailsheim

Grundlagen:
Das Herz pumpt 60-80/min Blut in die Hauptschlagader, die über weitere Arterien mit allen Organen verbunden ist. Die Verkürzung der Herzmuskelzellen ist für den Pumpvorgang essenziell. Diese Verkürzung der Herzmuskelzellen wird durch einen elektrischen Impuls ausgelöst, der im Taktgeber des Herzens entsteht. Die Überleitung der elektrischen Impulse von der Vorkammer in die Hauptkammer erfolgt über spezielle Leitungsbahnen. Der Begriff Herzrhythmusstörung beschreibt eine zu langsame (< 50/min) oder zu schnelle (> 100/min) Herzfrequenz („Puls“).  In beiden Situationen kann ein ungenügender Blutfluss in wichtige Organe wie Gehirn, Herz etc. entstehen, der dann die unten beschrieben Symptome auslösen kann.
Symptome:
Herzrasen, Herzstolpern, Schwindel, Bewusstlosigkeit, Atemnot bei Belastung, Brustenge, Brustschmerzen und Leistungseinschränkung.

Diagnostik:
Die elektrophysiologische Untersuchung dient der Diagnostik von Herzrhythmusstörungen. Bei der elektrophysiologischen Untersuchung – kurz EPU – werden spezielle Herzelektroden verwendet. Mit diesen können elektrische Potentiale im Herzen abgeleitet werden. Positioniert man mehrere dieser Elektroden an bestimmten Stellen im Herzen, kann der Arzt die Erregungsleitung genau nachvollziehen und Herzrhythmusstörungen detailliert abklären. Zusätzlich können während der EPU mittels eines Stimulators elektrische Reize gesetzt werden, die  versteckte Herzrhythmusstörungen auslösen können. Der Zugang zum Herzen erfolgt dabei in der Regel über die Leiste. Die Elektroden werden anschließend über die untere Hohlvene in das rechte Herz eingeführt. Diese Untersuchung ist komplikationsarm. Es treten selten Blutergüsse in der Leiste (1 %) auf. Absolute Raritäten stellen Nervenverletzungen im Bereich der Leiste, Verletzung des Herzens, Einblutung in den Herzbeutel oder Thrombosen dar (jeweils < 0,1 %). Eine detaillierte schriftliche Aufklärung erhalten sie mindestens 24 h vor dem Eingriff.

Ablation:
Liegen bei Ihnen schnelle Herzrhythmusstörungen vor, besteht die Möglichkeit einer medikamentösen oder ablativen Therapie. Die Therapie mittels Verödung (Ablation) hat den Vorteil, dass die Erfolgsrate sehr hoch ist, und auf die dauerhafte Einnahme von Medikamenten in der Regel verzichtet werden kann. In der Therapie der schnellen Herzrhythmusstörungen unterscheidet man Herzrhythmusstörungen, die im linken oder dem rechten Herzen auftreten. Bei Störungen im linken Herzen ist der Zugangsweg etwas schwieriger. Bei der Ablation am Herzen werden durch Kälte- oder Hitzeeinwirkung gezielt Narben in jenen Zellen des Herzmuskels verursacht, die die elektrische Erregung leiten oder erzeugen. So können elektrische Erregungen der Herzmuskeln unterbunden und Herzrhythmusstörungen verhindert/therapiert  werden.
Fast immer wird dieser Eingriff mithilfe eines Katheters ausgeführt, der über ein Blutgefäß in der Leiste zum Herzen vorgeschoben wird. Das Standardverfahren ist die Radiofrequenzablation, bei der über die Katheterspitze starke, durch elektromagnetische Wellen erzeugte Hitze, an das Gewebe abgegeben wird. Ein anderes Verfahren ist die Kryoablation, bei der Kälte angewendet wird. Durch die Verödung werden Teile des Erregungsleitungssystems unterbrochen, woraufhin das Herz nicht mehr in der Lage ist krankhafte Impulse weiterzuleiten. Das Herz schlägt fortan wieder regelmäßig.

Die Erfolgsrate der Verödungstherapie spezieller Herzrhythmusstörungen beträgt:
- typisches Vorhofflattern (> 90 %)
- AV-nodale Reentrytachakardie (>90 %)
- WPW-Syndrom (> 90 %)
- atriale Tachykardien > 80 %
- Extrasystolie/Tachykardie der rechten und linken Hauptkammer 70-80%

Die Komplikationsrate variiert, je nach Ursprungsort der Herzrhythmusstörungen. Bei Lokalisation in der linken Vor- und Hauptkammer liegt die Rate um 1-2 % höher als im rechten Herzen. Als Komplikation wären zu nennen: Blutergüsse in der Leiste (1 %), Durchtrennung der Hauptleitungsbahn mit Schrittmacherpflichtigkeit (1 %, tritt zumeist nur bei AV-nodaler Reentrytachykardie oder WPW-Syndrom (im rechten Herzen) auf.  Raritäten stellen Nervenverletzungen im Bereich der Leiste, Verletzung des Herzens, Einblutung in den Herzbeutel und Thrombosen dar (jeweils < 1 %). Schlaganfälle (< 1 %) treten nur bei Eingriffen in den linken Herzkammern auf. Eine detaillierte schriftliche Aufklärung erhalten sie mindestens 24 h vor dem Eingriff.

Vorbereitung:
Am Aufnahmetag muss der Pat. nüchtern sein, die Medikamente dürfen mit einem kleinen Schluck Wasser eingenommen werden. Medikamente, wie Metformin, Eliquis (Apixaban), Lixiana (Edoxaban), Pradaxa (Dabigatran), Xarelto (Rivaroxaban), Spritzen zur Antikoagulation (z.B. Clexane/Fragmin) und Marcumar (Phenprocoumon) sollten mindestens 1 Tag vor dem Eingriff (Marcumar 7 Tage, Metformin 3 Tage vor dem Eingriff) abgesetzt werden. Sollten Sie ß-Blocker (z.B. Metoprolol, Bisoprolol, Nebivolol) einnehmen, besprechen Sie bitte mit uns, ob Sie diese pausieren müssen. Der stationäre Aufenthalt dauert in der Regel 3 Tage. In der ersten Nacht nach dem Eingriff werden Sie in der Regel am EKG-Monitor überwacht. 

Merkblatt Ablation von Herzrhythmusstörungen.

Vorhofflimmern

ist eine der häufigsten Herzrhythmusstörungen. Sie führt in vielen Fällen zu subjektiver Beeinträchtigung durch Herzstolpern, Herzrasen, Atemnot und Angstgefühlen. Ferner ist bei vielen Patienten mit dem Auftreten der Herzrhythmusstörungen eine Verminderung der Herzleistung verbunden. Eine weitere Komplikation stellt das Auftreten von Schlaganfällen dar. Während des Vorhofflimmern fällt die Pumpkraft der Vorhöfe aus. Es kommt zur Thrombenbildung, bevorzugt in den Herzohren (Aussackungen der Vorkammern). Die Beseitigung des Vorhofflimmerns ist deshalb in vielen Fällen angezeigt.

Die Therapie

des Vorhofflimmern schließt medikamentöse, elektrische und ablative Verfahren ein. Die Elektrokardioversion (Elektroschock) dient der Beendigung von Herzrhythmusstörungen, wie z.B. Vorhofflimmern. Diese Therapieform verhindert jedoch nicht das Wiederauftreten der Herzrhythmusstörung. Sowohl medikamentöse, wie auch ablative Verfahren dienen der langfristigen Therapie von Herzrhythmusstörungen. Herzrhythmusmedikamente können nur bei einem Teil der Patienten eingesetzt werden und haben oft Nebenwirkungen. Auch die Effektivität ist in den meisten Fällen geringer als bei der Ablation.

Die Ablation

von Vorhofflimmern erfolgt in speziell eingerichteten elektrophysiologischen Labors. Seit 1998 ist bekannt, dass Vorhofflimmern zu ca. 90 % in den Lungenvenen entsteht. Bei der Lungenvenen-Isolation werden mittels Hochfrequenz-Energie (Radiofrequenzablation), die wiederum zu Wärmeentwicklung führt, die Mündungsstellen der Lungenvenen zirkulär verödet. Alternativ kann auch Kälte in Form von flüssigem Stickstoff zur Ablation (Kryoablation) verwendet werden. Durch diese Ablation werden die Lungenvenen elektrisch vom Herzen abgekoppelt und können kein Vorhofflimmern mehr auslösen. Bei Patienten mit länger anhaltendem Vorhofflimmern kann es notwendig sein, verschiedene andere Stellen im linken oder auch rechten Vorhof zu veröden, die für die Entstehung oder Unterhaltung von Vorhofflimmern verantwortlich sind.

Zum Eingriff

Der Eingriff wird in Analogsedierung durchgeführt (wobei der Patient immer erweckbar ist) und dauert zwischen 3 und 4 Stunden. Um den linken Vorhof und die Lungenvenen zu erreichen, müssen ein oder mehrere Katheter (maximal drei) über die rechte Leiste und durch die Vorhofscheidewand in den linken Vorhof eingeführt werden. Im linken Vorhof werden dann um die Lungenvenen, und wenn notwendig auch an anderen Stellen, Ablationen durchgeführt, um die Ursache des Vorhofflimmerns zu beseitigen. Die Erfolgsrate liegt am Ende der Ablation bei > 95 %. Im weiteren Verlauf können sich aber einzelne Gewebebezirke wieder erholen. Die Erfolgsrate nach 3-6 Monaten liegt daher in der Regel bei 75 %. Bei einem Teil der Pat. muss eine erneute Ablation der Lücken durchgeführt werden. Nach dem Zweiteingriff beträgt die Erfolgsrate 85 %.   

Mögliche Komplikationen

Verletzung der Hauptschlagader (Aorta ascendens) mit Blutung in den Brustkorb oder Herzbeutel und Verletzung der Vorhofwand mit Einblutung in den Herzbeutel (Risiko 1 bis 2 %) bei der transseptalen Punktion oder bei den Ablationen. In aller Regel kann diese Komplikation durch eine Punktion von außen und Drainage des Herzbeutels gut beherrscht werden. Die transseptale Punktion wird in unserem Zentrum unter Kontrolle eines intrakardialken Ultraschallkatheters durchgeführt. Durch diese Sicherheitsmaßnahme kann die Blutungskomplikation klein gehalten werden.

Die Manipulation und Ablation mit Kathetern in der linken Herzvorkammer oder auch in den Lungenvenen sind mit einem leicht erhöhten Embolierisiko durch Blutgerinnsel verknüpft. Embolien können das Gehirn betreffen, sodass es zum Schlaganfall kommen kann. Um dieser Komplikation vorzubeugen, erhalten Sie während und nach der Prozedur eine intensive Blutverdünnung und vor der Untersuchung ein Schluckecho, um schon bestehende Gerinnsel auszuschließen. Das Risiko für eine Embolie liegt bei ca. 0,5 % angegeben.

• Die Isolation der Lungenvenen geht mit dem Risiko einer Einengung der Lungenvenen einher, welche aufgrund neueren Studien in 1 % auftreten können. Selten kommt es nach Ablation zu Beschwerden wie Atemnot. Während der Ablation werden die Lungenvenen noch einmal mit Kontrastmittel dargestellt. Bitte geben Sie an, ob eine Kontrastmittelallergie oder Schilddrüsenerkrankung bekannt ist.

• Eine weitere beschriebene Komplikation ist eine Lähmung des Zwerchfells durch die Ablation. Sie kann eventuell zu Luftnot bei körperlicher Anstrengung führen. Diese Lähmung bildet sich meist nach Wochen und Monaten wieder zurück; eine bleibende Zwerchfelllähmung ist nach der Literatur in 0,2 bis 0,5 % aufgetreten. Selten haben wir eine Wassereinlagerung (Ödembildung) beobachtet, die sich durch Medikamenteneingabe innerhalb von 3 Tagen zurück gebildet hat.

• Eine weitere schwerwiegende Komplikation ist eine Fistelbildung zwischen linkem Vorhof und der Speiseröhre. Durch den Einsatz von Temperatursonden in der Speiseröhre kann diese Komplikation minimiert werden.

• Verletzungen der Gefäße im Bereich der Punktionsstelle. Ein operativer Eingriff ist selten notwendig, ein Bluterguss ist relativ häufig.

fileadmin/Dateien/Dateien/Innere_Medizin/Katheterablation.pdf

Bei der Mehrheit der Vorhofseptumdefekte (ASD) ist heute keine Operation am offenen Herzen mehr erforderlich. Dieser Verschluss wird eingesetzt bei Patienten mit unklarem Schlaganfall und Loch in der Vorkammerscheidewand und Symptomatik (Einschränkung der Leistungsfähigkeit, Atemnot etc.). Oft genügt ein kurzer Katheter-Eingriff, der vielfach nicht länger als 30 Minuten dauert. Wichtig: Auch wenn akut keine Beschwerden vorhanden sind, bringt die Behebung des Defekts langfristig oft enorme Vorteile.

Hintergrund-Info:

Was ist ein Vorhofseptumdefekt?
Wichtig ist vor allem, dass ein notwendiger Verschluss nicht unnötig hinausgezögert wird. Denn mit jedem Jahr, das verstreicht, steigt die Wahrscheinlichkeit, dass ein wegen des Defekts aufgetretener Lungenhochdruck Spuren an den feinen Lungengefäßen hinterlässt. Dieser Eingriff ist in der Regel problemlos sehr schonend, sodass keine unnötige Zeit verloren werden sollte. 

Vorhofseptumdefekt, auf welche Art ist verschließen möglich ?
Der Zugang erfolgt über die Leistenvene. Über eine spezielle Schleuse wird der Katheter mit Schirmchen bis in das Herz vorgeschoben. Im Herz entfaltet sich das Schirmchen und verschließt das Loch in der Herzscheidewand.

Quelle : Deutsche Herzstiftung
 

In welchen Fällen ist eine OP am offenen Herz erforderlich?
Ein Verschluss per Katheter kommt in der Regel nur bei einem Vorhofseptumdefekt vom Secundum-Typ (Der Vorhofseptumdefekt vom Secundum-Typ wird oft auch als "ASD II" abgekürzt, was sich von Atriumseptumdefekt ableitet (lat. Atrium = Vorhof), wobei "II" als Kurzform für secundum (= der zweite) steht) in Frage. Handelt es sich dagegen um eine der übrigen drei Unterformen (Primum-, Sinus venosus- oder Sinus coronarius-Typ), bei denen der Defekt am Rand des Vorhofseptums liegt, ist wegen der schlechteren Befestigungsmöglichkeiten des Schirmchens am Vorhofseptum eine Operation am offenen Herzen erforderlich.
Bei einer solchen OP erfolgt der Verschluss des Defekts fast immer mit einem Patch (= kleiner Gewebelappen) aus eigenem Gewebe oder Kunststoff.